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  3. 3 完了

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ご注意事項

(1)被保険者ご本人さまから請求いただく場合のみ、請求が可能です。

(2)被保険者が未成年の場合、親権者からのご請求に限らせていただきます。

(3)被保険者ご本人が自署できない場合、代筆者(3親等以内の親族に限る)によるご請求が可能です。

(4)給付金請求書類を翌営業日(土日祝日除く)以降に発送いたします。お手元に到着するまで1週間ほどお待ちください。

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保険証券番号

【重要】証券番号にカナ表示のあるお客さまは必ずカナを含め入力ください

(半角/入力例:オ1234567890)

ハイフン「-」のある証券番号はハイフンとその後の数字も入力下さい。(半角/入力例:イ0987654321-1)

複数契約のご請求の場合は、被保険者さまが同一のご契約に限ります。

ご契約者さまの情報
お名前

※ 法人契約の入力例

姓→見本商事 名→株式会社

フリガナセイ→ミホンショウジ フリガナメイ→カブシキガイシャ

生年月日

(入力例:2015年1月1日 → 2015 1 1)

メールアドレス

(半角英数字/入力例:abc@fwd.com)

メールで照会する場合があるため、@fwd.comを許可ドメインとして追加してください。

被保険者さまの情報
ご請求の内容
コロナ診断もしくは入院/療養開始日

(入力例:2022年1月1日 → 2022 1 1)

入院か自宅・宿泊療養か
療養または入院期間

被保険者は未成年か
被保険者または親権者の請求意思能力
被保険者または親権者の自署可否
ご送付先情報
郵便番号
都道府県
ご住所

(すべて全角/入力例:港区虎ノ門4丁目)

(すべて全角/入力例:3-20 日本橋マンション707号)

お電話番号

(半角数字/入力例:03-1234-5678

入力者
被保険者との関係

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