クーリングオフのお申し出

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申込者またはご契約者（以下「申込者等」といいます。）は「ご契約の申込日」　または「重要事項説明書(注意喚起情報) の書面または電磁的記録を受け取った日  」のいずれか遅い日からその日を含めて14日以内であれば、書面または電磁的記録のいずれかによりお申込みの撤回またはご契約の解除（以下「お申込みの撤回等」といいます。）ができます。

次の場合には、お申込みの撤回等をすることはできません。

  • 当社が指定する医師の診査が終了した場合
  • 債務履行の担保のための保険契約である場合
  • 既契約の内容変更(特約の中途付加等)の場合
  • 法人をご契約者とする保険契約である場合

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お申し出内容（チェックしてください）

クーリングオフの対象となる契約の証券番号

【重要】証券番号にカナ表示のあるお客さまは必ずカナを含め入力ください

（半角/入力例：1234567890）

「その他」を選択された場合は、以下に保険種類名をご入力ください

お客さま情報
お名前
生年月日

(入力例：1995年1月1日 → 1995 1 1)

ご連絡先（ご自宅）
郵便番号

（半角数字/入力例：103-0023）

郵便番号から住所を検索するときは、ここをクリックしてください 。

ご住所

（入力例：中央区日本橋本町2丁目）

（カナは全角 数字は半角/入力例：2-5 日本橋本町二丁目ビル）

お電話番号

(半角数字/入力例：03-1234-5678)

送金先口座
※すでに保険料をお払込みいただいた場合のみご入力ください。
（クレジットカードによるお払込みを含みます。）
※口座名義人はご契約者と同一としてください。

■ゆうちょ銀行以外の場合

金融機関名

※金融機関の種類に該当するものがない場合、金融機関の正式名称を入力し、「上記以外」を選択します。

支店名
口座番号
口座名義人名

■ゆうちょ銀行の場合


通帳記号
番号

口座名義人名

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